关于印发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府
昌州政发[2008]69号
关于印发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，乌昌财政局，州政府各部门、各事业单位：
《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批准同意，从2008年6月1日起实施，现予印发，请认真贯彻落实。
昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、自治区《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），结合我州实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、政府补贴多方筹资，以住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 按照属地管理的原则，城镇居民基本医疗保险实行州级统筹。州劳动和社会保障局是我州实施城镇居民医疗保险工作的行政主管部门，负责全州城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。城镇居民医疗保险基金的管理办法按城镇职工基本医疗保险管理办法执行。
第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
（一）坚持“低费率、广覆盖、保基本”的原则，筹资和保障水平与我州的经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应。
（二）城镇居民自愿参保，参保居民权利与义务对等。
（三）城镇居民基本医疗保险费以家庭和个人缴纳为主，财政补助为辅。
（四）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”。
第二章 参保范围
第五条 自治州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险；对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保的原则，纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第三章 筹资标准
第六条 少年儿童、中小学阶段的学生缴费标准为每人每年80元。
（一）少年儿童、中小学阶段的学生个人每年缴费20元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）低保家庭中的少年儿童、中小学阶段的学生，个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）和少年儿童个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
第七条 城镇居民缴费标准为180元。
（一）城镇居民个人每年缴费120元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（四）男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于最低工资标准（以昌吉市为标准）的老年人，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
第四章 参保程序和缴费方法
第八条 参保范围内的城镇居民，以家庭（个人）为单位参加城镇居民基本医疗保险。
（一）参保人员应持本人户口簿（身份证）及复印件或居住地证明、近期一寸免冠照片两张到居住地的社区劳动保障工作站申请参保，城市低保人员、残疾人还须同时提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明、就读学校出具的学籍证明。
（二）社区劳动保障工作站应对城镇居民提交的申请参保资料进行初审，并于次月10日前将初审合格的申请资料报社会保险经办机构审核。
（三）社会保险经办机构负责办理有关居民参加医疗保险的手续，并汇总当年居民参保人数和财政补助金额，经劳动保障行政部门确认后报财政部门，由财政部门将补助资金直接拨付给经办机构。
（四）城镇居民基本医疗保险缴费实行按年度一次性缴纳。2008年8月30日前缴费的，当年享受城镇居民医疗保险待遇。以后年度的缴费时间为前一年的9月1日至11月30日，第二年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴费地点为居民医疗保险的经办机构。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本保险待遇。
第五章 居民医疗保险待遇
第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保城镇居民”）就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行。但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十条 城镇居民基本医疗保险实行住院医疗统筹。
第十一条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
第十二条 城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级150元，二级350元（县市级人民医院、县市中医院以及州卫生局批准的其他二级医院），州人民医院、州中医医院和外埠医院为600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，按不同等级医疗机构的起付标准补差。
参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和个人按比例负担，具体为：
一级医疗机构：统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构：统筹基金支付55%，个人负担45%；
州人民医院、州中医医院以及自治区和区外的医院：统筹基金支付50%，个人负担50%。
城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
第十三条 除我州不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗外，在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在我州非居民定点医院发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。城镇居民突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
（一）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
（二）经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；
（三）城镇居民因急诊在非定点医院住院的应及时（三日内）向社会保险经办机构报告。
第十四条 有下列情形之一的，发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）美容、矫正先天畸形等治疗的；
（六）按有关规定不予支付的其它情形。
第六章 医疗服务管理
第十五条 参保城镇居民就医实行定点医院管理。城镇居民基本医疗保险定点医院经州劳动和社会保障局审核确定后，向社会公布。社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
第十六条 实行定点医院就诊制。因病情需要确需转诊、转院的，严格实行逐级转诊制。未经批准转诊、转院所发生的医疗费用不予报销。转诊转院审批工作由经办机构负责。
第十七条 定点医院应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医院要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁重复挂号、分解处方，不合理的二次返院等不规范医疗行为。
第七章 医疗费用结算和管理
第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医院按《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》与社会保险经办机构结算。
第十九条 社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第八章 基金管理与监督
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入乌昌财政专户，实行收支两条线管理。单独建帐，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十二条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、医疗费的结算等工作。
社会保险经办机构应当加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理工作，建立健全内部管理制度。所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取，并接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第二十三条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
第二十四条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第九章 附则
第二十五条 因自然灾害和突发事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用，不在本办法之内。
第二十六条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法自2008年6月1日起执行。
昌吉回族自治州人民政府
二００八年五月十日
辽源市人民政府关于印发辽源市工伤保险市级统筹实施办法（试行）的通知
吉林省辽源市人民政府
辽源市人民政府关于印发辽源市工伤保险市级统筹实施办法（试行）的通知
辽府发〔2010〕5号
各县、区人民政府，辽源经济开发区管委会，市政府各委、办、局，各直属机构，驻市各中省直单位：
《辽源市工伤保险市级统筹实施办法（试行）》已经《吉林省人民政府关于辽源市工伤保险市级统筹实施办法（试行）的批复》（吉政函〔2010〕46号）批准发布，现印发给你们，请认真组织实施。
二0一0年四月五日
辽源市工伤保险市级统筹实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步贯彻《工伤保险条例》（国务院第375号令，以下简称《条例》）精神，提升我市工伤保险基金统筹层次，增强工伤保险基金抵御风险能力，保障工伤参保职工的合法权益，根据《吉林省实施＜工伤保险条例＞若干规定》（省政府第151号令，以下简称《规定》）及《辽源市＜工伤保险条例＞实施细则》（市政府第51号令，以下简称《细则》），制定本办法。
第二条 任务目标：2010年制定出台市级统筹实施办法及配套措施，初步建立市级统筹政策框架，统一待遇标准，在全市范围内统一组织实施；进一步完善工伤保险市级统筹体系，增强工伤保险的抗风险能力。
第三条 基本原则：坚持市级统筹、省级调剂、分级管理的原则；全市工伤保险工作实行“五统一”，即：坚持统一参保范围和对象、统一缴费标准、统一基金账户管理、统一工伤认定和劳动能力鉴定、统一工伤待遇支付标准。
第四条 参保范围和对象：凡在工商管理部门注册登记的我市行政区域内的城镇各类企业及其职工、城镇个体经济组织有雇工的个体工商户及其从业人员，自收自支及差额事业单位、民间非营利组织，必须统一参加工伤保险。
第二章 缴费标准
第五条 参加工伤保险的用人单位，单位缴费按本单位上年度在职职工平均工资总额为基数，按月申报缴纳工伤保险费。参保单位平均缴费工资低于全市上年度社会平均工资60%的，按60%计算；高于全市上年度社会平均工资300%的，按300%计算。
第六条 参加工伤保险的用人单位，缴费费率按照《细则》规定，按行业类别实行统一的工伤保险费缴费费率。缴费费率根据需要进行调整时，另行通知。
第三章 基金管理
第七条 基金账户管理。实行市级统筹后，市工伤保险经办机构具体承担工伤保险基金管理使用工作，基金存入财政专户，实行“收支两条线”管理。县工伤保险经办机构按《社保基金财务制度》规定，分别设立收入户和支出户，并按规定进行核算。
（一）县工伤保险经办机构征缴的工伤保险费在每月25日前划入市工伤保险经办机构收入户，再由市工伤保险经办机构统一划入市财政专户，收入户季度末无余额。
（二）县工伤保险经办机构根据上季度基金征缴和待遇支付情况在季末25日前向市工伤保险经办机构申请下季度用款计划，填制《工伤保险基金使用资金申请表》，同时上报《工伤保险基金资产负债表》和《工伤保险基金收支表》，由市工伤保险经办机构审核汇总后报市财政局申请全市用款计划，于下季初15日前拨付至县工伤保险经办机构支出户，年底县工伤保险经办机构支出户无余额。
第八条 市、县工伤保险基金实行分级管理、单独核算。市、县按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行财务管理和会计核算，定期编制预、决算，上报市工伤保险经办机构。
第九条 建立市级统筹储备金制度。市级统筹储备金按当年工伤保险基金收入的10％提取，单独列账管理；沉淀储备金达到当年工伤保险基金收入总额的30%时，不再提取。
储备金用于全市重大事故的工伤保险待遇支付或工伤保险基金支付确有困难、入不敷出时的支出。储备金不足支付的，申请省级调剂金进行调剂。
使用储备金应由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门报市政府批准，并报上一级人力资源和社会保障行政部门备案。
第十条 工伤预防费、工伤认定调查费按照《吉林省工伤预防费、工伤认定调查费、职业康复费使用管理暂行规定》（吉劳社工字〔2005〕341号）提取，根据相关规定和目标考核情况，拨付市、县工伤保险经办机构使用。两项费用支付办法另行制定。
第四章 工伤认定和劳动能力鉴定
第十一条 实行工伤保险市级统筹后，统一由市人力资源和社会保障行政部门下达工伤认定决定书。统一由市劳动能力鉴定委员会负责劳动能力鉴定工作。
第十二条 参保单位发生伤亡事故后，应在24小时内报告参保地人力资源和社会保障行政部门和工伤保险经办机构。参保地人力资源和社会保障行政部门接到报告后认为有必要进行事故调查的，由参保地人力资源和社会保障行政部门会同工伤保险经办机构及时进行事故勘察，并出具《工伤事故勘察意见书》。
第十三条 市本级参保单位发生伤亡事故后，向市人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请，由市人力资源和社会保障行政部门根据申请资料进行工伤认定；进行工伤事故勘察的，需附《工伤事故勘察意见书》。县级参保单位发生伤亡事故后，向县人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请，由县人力资源和社会保障行政部门对申请资料予以初审，进行工伤事故勘察的，需附《工伤事故勘察意见书》，申请资料齐全的，在20日内由县人力资源和社会保障行政部门报送市人力资源和社会保障行政部门进行工伤认定。
第十四条 未参加工伤保险的市属以上单位、在市及市以上工商行政管理部门、民政部门注册登记的用人单位发生伤亡事故后，由用人单位、工会组织、工伤职工或直系亲属向市人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。各县人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内其他各类用人单位的工伤认定申请资料的初审工作，申请资料齐全的，在20日内由县人力资源和社会保障部门报送市人力资源和社会保障行政部门进行工伤认定。
第五章 待遇支付标准
第十五条 实行市级统筹后，工伤保险参保职工按照《细则》规定享受相关待遇。
第十六条 统筹支付标准实行总量控制、定额结算、大病审批的结算方式。具体结算办法另行制定。
第十七条 按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》、《吉林省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》和《吉林省基本医疗保险工伤保险药品目录》实施医疗行为。
第六章 医疗服务管理
第十八条 市人力资源和社会保障行政部门负责工伤定点医疗机构的认定、审批和撤销。原则上根据行政区域确定定点医疗机构，由县人力资源和社会保障行政部门初审后报市人力资源和社会保障行政部门审批。
第十九条 建立全市工伤定点医疗机构统一管理机制，参保的工伤人员，可在全市范围内的任何一家工伤定点医疗机构就医。市工伤保险经办机构负责市区内定点医疗机构的日常监督检查和管理工作；县工伤保险经办机构负责本行政辖区内定点医疗机构的日常监督检查和管理工作。
第二十条 参保单位的工伤职工需到统筹地区以外医院转诊治疗的，需到参保地填报转诊审批表，经县工伤保险经办机构审核，报市工伤保险经办机构批准后方可住院或转院治疗。未经批准的治疗费用由参保单位负担。经批准的治疗费用中符合规定的，由所在地工伤保险经办机构支付。
第二十一条 辅助器具配置按照《细则》有关规定执行。
第七章 目标管理
第二十二条 工伤保险工作纳入政府和人力资源和社会保障部门两级目标任务考核体系。工伤保险市级统筹后，市、县人民政府是本行政区域工伤保险的第一责任人；人力资源和社会保障部门是本行政区域工伤保险的直接责任人。
第二十三条 建立对市、县政府和人力资源和社会保障行政部门两级工伤保险市级统筹目标任务考核奖惩制度。每年年初，根据省下达的工伤保险任务目标，对市、县工伤保险参保扩面人数、缴费基数、工伤保险费征缴，待遇支付等情况进行检查、稽核，每半年考核一次，并将各县完成工伤保险市级统筹工作目标任务的综合考核纳入市政府对县政府年度目标考核内容。
第二十四条 完成当年扩面与征缴任务的县，所征收基金不足支付工伤待遇的，从全市工伤保险基金中予以调剂。未完成当年扩面与征缴任务的县，当年支付的不足部分，市工伤保险基金不予以调剂，由县财政部门负责垫付，以后每年度从基金中归还。
第二十五条 完成当年扩面与征缴任务的县，同级财政对本级工伤保险经办机构每年按一定标准安排专项补助经费。
第二十六条 对因执行本办法不力，致使参保人员利益受到损害而引发集体上访、越级上访和其他恶性突发事件的，将依法严肃追究有关负责人和直接责任人的责任。
第八章 信息化建设
第二十七条 工伤保险信息化工作由市人力资源和社会保障部门按照全省“金保工程”的要求统一规划，市工伤保险经办机构具体负责组织实施。
（一）工伤保险信息化建设全部纳入市级“金保工程”数据中心进行管理。各县使用全市统一的工伤保险管理系统应用软件，做到全市工伤保险信息化工作“标准统一、资源共享、安全高效”。
（二）工伤保险信息系统主要由参保管理、变更管理、征缴管理、基金管理、支付管理、参数管理、统计查询及系统管理等部分组成，覆盖工伤保险业务处理全过程。
第九章 部门职责
第二十八条 市人力资源和社会保障行政部门是市级统筹的主管部门，负责工伤保险市级统筹政策制定和组织实施。
第二十九条 市工伤保险经办机构要加强工伤保险基金的管理，科学编制工伤保险基金收支计划和决算草案，按规定核算并按时足额支付参保人员的工伤保险待遇，建立工伤保险计算机网络平台，做好参保扩面和稽核工作。
第三十条 市财政部门要强化对工伤保险基金的监督和检查；保证及时拨付工伤保险基金；要增加对工伤保险网络建设经费的投入，确保市、县两级工伤保险网络建设和软件开发。
第三十一条 市审计、监察部门要依法实施工伤保险基金审计，监督工伤保险基金安全运营，并查处违规行为。
第三十二条 市社会保障监督委员会要组织市人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期对工伤保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。
第三十三条 本办法自2010年5月1日起施行，由市人力资源和社会保障局负责解释。
