卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知
卫生部
卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知
卫医发〔2004〕104号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管-肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。
为了指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作，降低早产儿视网膜病变的发生，提高早产儿、低体重新生儿生存质量，我部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家，就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究，总结国内外的经验，拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称《指南》）。现将《指南》印发给你们，供医务人员在执业过程中遵照执行。
在《指南》执行过程中，要做好以下几项工作：
一、卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照《指南》要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。
我部委托中华医学会组织有关专家为各地培训省级师资。有关培训安排将由中华医学会另行通知。
二、医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。
三、卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督，重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。
预防早产儿视网膜病变的发生、提高早产儿视网膜病变的治愈率尚需进一步的研究和探索。中华医学会将组织相关专业的专家在实践的基础上对《指南》不断予以完善。对于《指南》执行过程中发现的问题，各地要及时反馈我部医政司和中华医学会。
附件：早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南
二○○四年四月二日
附件：早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南
近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。
在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄（孕周+出生后周数）32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。
早产儿治疗用氧
一、给氧指征
临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。
二、氧疗及呼吸支持方式
1、头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，10～20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧（>40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。
2、鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。
3、机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） >0.5时，PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
三、注意事项
1、严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。
2、在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。
3、如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。
4、对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。
5、凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。
6、进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。
早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准
一、临床体征
1. ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。
2. 病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期平均发生在35周（32～40周），眼底分界线隆起呈脊样改变；3期发生在平均36周（32～43周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“＋”，如3期＋。“阈值前ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1区的任何病变，2区的2期＋，3期，3期＋。阈值病变包括：1区和2区的3期＋相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。
3. 病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。
二、诊断要点
病史：早产儿和低体重儿；
临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期改变，应考虑ROP诊断。
三、筛查标准
1、对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；
2、对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；
3、首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始。
检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。
四、治疗原则
1、对3区的1期、2期病变定期随诊；
2、对阈值前病变（1区的任何病变，2区的2期＋，3期，3期＋）密切观察病情；
3、对阈值病变（1区和2区的3期＋病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点）行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；
4、对4期和5期病变可以进行手术治疗。
国务院批转国家体改委、商业部关于改革农村商品流通体制若干问题的试行规定的通知(已失效)
国务院
国务院批转国家体改委、商业部关于改革农村商品流通体制若干问题的试行规定的通知
1983年2月11日，国务院
国务院同意《国家体改委、商业部关于改革农村商品流通体制若干问题的试行规定》，现转发给你们，望认真组织实施。
国务院认为，全面改革商品流通体制，开创商业工作的新局面，是保证“六五”计划顺利实现的一项重大措施，特别是面对着当前农村商品生产迅速发展和商品交换规模日益扩大的新形势，农村商品流通体制的改革，已经是势在必行，必须加快步伐，先走一步，否则就会严重阻碍农村商品经济的进一步发展。在改革中要充分发挥供销合作社的作用，疏通各条流通渠道。国家体改委和商业部提出的关于这方面改革的试行规定是积极的、可行的。在试行中，国务院各有关部门应积极配合，大力支持这项改革；各地应在实践中认真试点，及时地总结经验，以便在这个基础上进一步全面改革和逐步完善我国农村的商品流通体制。
国家体改委、商业部关于改革农村商品流通体制若干问题的试行规定
党的十一届三中全会以来，我国农村出现了前所未有的大好形势。随着以联产承包责任制为主要形式的各种生产责任制的推行，随着多种经营的广泛开展，农村商品生产迅速发展，农民购买力大幅度提高，工农业商品交换规模日益扩大。现行的农村商品流通体制已经越来越不适应新形势的要求，农民“卖难”、买难”已成为当前农村经济生活中一个十分突出的问题。为了尽快改变这种状况，进一步发展农业生产，繁荣农村经济，必须加快改革农村商品流通体制的步伐。
改革农村商品流通体制，必须坚持社会主义道路，维护统一的社会主义市场；坚持计划经济为主、市场调节为辅的原则，在保证完成国家统一计划任务的前提下搞活市场；坚持国营商业的主导地位，实行多种经济形式、多种经营方式、多种流通渠道、减少流转环节的商品流通体制；调动国营、集体和个体商业的积极性，更好地为工农业生产服务，为城乡人民生活服务。
一、实行多种经济形式、多种经营方式、多种流通渠道，改变统得过多、独家经营、渠道单一的做法。
凡属国家统购派购的农副产品和国家统购统销（包括统配）、计划收购的工业品，一切国营商业企业和供销合作社都必须保证按质、按量、按时完成国家计划任务。通过签订经济合同，落实国家任务，无论哪一方面违反合同，都要承担经济责任。纳入国家计划的品种，应当随着经济形势的发展和商品供求关系的变化而逐步减少，扩大议购议销商品的范围。各种国家计划产品，有的规定收购基数，有的规定购留比例，都应给予生产单位和生产地区一定的处理权。完成国家计划任务后的农副产品（不包括棉花）和工业消费品（不包括烟酒专卖），以及国家计划没有规定任务的一切商品，允许国营、集体、个体商业通过各种流通渠道，采取各种方式经营。
商业行政管理机关应一方面保证国营商业的主导地位，一方面积极支持供销合作商业和其他形式的集体商业，适当发展个体商业，合理调整、统筹安排各种经济形式的商业在社会商业中的经营比重。
国营商业和供销合作商业在农村经营的范围，既应合理分工，又应密切合作。一般工业品的批发，以国营商业为主经营；农业生产资料以供销合作社为主经营。农副产品的批发，由国营商业和供销合作社暂按现行分工分别经营。农村中的饮食业和服务业，除由供销社经营外，应当放手让其他形式的集体和个体经营。商品经营虽有分工，但都不能垄断。国营商业和供销合作社的零售商品可以交叉经营，也允许其他形式的集体商业或个体商业经营。
必须打破城乡封锁、条块分割的局面，疏通各条流通渠道。各条渠道不受行政区划的限制，根据经济合理的原则，国营商业可以下乡设点经营批发，兼营必要的零售业务；供销合作社可以进城设点经营批发，兼营必要的零售业务。当地政府有关部门要在场地、经营条件等方面提供方便。集体和个体等其他商业，也可以出县、出省长途贩运，但限于经营完成国家交售任务后允许上市的农副产品。撤销原来实行的关于粮食议购议销只由粮食部门统一经营、省际调剂议价粮需由省粮食厅（局）批准等不利于农村商品流通的各项有关规定。
个体商户必须向当地工商行政管理机关申请登汜，领取营业执照，依法纳税。除工商行政管理机关以外，其他任何机关、街道单位，都无权发放或吊销其营业执照。向个体商户收取的费用，必须通过工商行政管理机关归口管理，统筹安排，合理负担，不得各自为政，以任何名义自行征收费用。
鼓励各种经济形式的商业企业，按照平等互利的原则，开展多种多样的经营方式，如农商联营、工商联营、商商联营、商贸联营、委托经营、租赁经营、承包经营、代购代销、代运代销，等等。要大力发展农村商业网点，特别是在边远山区增设固定或流动摊点。“双代店”可以改为队办商业，也可以改为供销社的分销店，或供销社和大队联营的商店，小村庄还可以改由个体经营。
二、合理设置批发机构，搞好农副产品收购和工业品下乡，解决农民“卖难”、“买难”的问题。
农副产品和工业品的批发，要打破行政区划的限制，根据商品的合理流向设置机构，尽量减少流转环节，发挥县城或集镇在农村商品流通中的集散作用。
农副产品的批发机构，应当设在农副产品集散中心的县或镇。凡是城乡都需要的农副产品，要优先供应城市。根据农副产品收购的季节性和收购对象分散的特点，采取多种形式，利用多条渠道，把千家万户的农副产品，尽快收购集中起来，及时调运出去。要尽量实行产销见面，减少流转环节，直接运往销地。特别是肉禽蛋、水产、水果等鲜活商品，要大力组织直达供应，快收购，快调运，快销售。大中城市要逐步建立农副产品批发交易市场。
工业品批发机构，要大力组织供应农村适销对路的商品。农业生产资料的品种和包装，要适合农业技术水平，耕作方法和多种经营的需要。工业消费品的种类和花色品种，要适应农村市场变化的需要。凡是城乡都需要的工业品，要优先供应农村。国营商业要降低批发起点，积极开展同供销合作社的联营，或者委托供销合作社和其他形式的集体商业代批、代销，充分发挥农村各种商业网点和设施的作用。工业品的批发机构，除了国家计划分配的商品必须从指定的单位进货以外，可以不受批发层次和地区的限制，自行选择进货单位。
无论是农副产品的批发机构或工业品的批发机构，都要对各种经济形式的零售、饮食、服务单位一视同仁，按照国家政策办事，不得歧视，在货源供应和业务经营上要给予支持和指导。
三、加快供销合作社体制改革的步伐。
供销合作社是联结城乡经济的一条重要纽带。要继续发挥它在促进农村商品生产、繁荣城乡市场、方便群众等方面的积极作用。供销合作社一身二任，一方面承担国家计划产品的购销任务，一方面为农民推销产品，供应生产和生活资料，提供生产前和生产后的服务。
恢复基层供销社的合作商业性质。制订供销合作社章程，恢复理事会和监事会，通过社员代表大会选举领导机构和领导人员。恢复和发扬供销合作社组织上的群众性、管理上的民主性和经营上的灵活性的优良传统。
县供销社改成县联社，作为基层社的经济联合实体，是合作商业。原属县供销社领导的专业公司，按现行建制不变，作为县联社内部的专业经营单位。县联社必须保证完成国家下达的商品收购和调拨计划，并根据国家计划和市场信息，指导基层社开展业务经营，办理基层社力所不及的购销、加工、仓储、运输等业务。县联社也要制订章程，恢复理事会和监事会，通过社员代表大会选举领导机构和领导人员。
县联社和基层社要通过多种形式、多层次的联营，把各种集体企业、专业户、重点户和个体户，团结在自己周围，逐步办成供销、加工、仓储、运输、技术等综合服务中心，指导和促进农民发展多种经营，把农村的经济活动，逐步引导到有计划发展的轨道上来。
县联社和基层社现有的自有资金，包括固定资金和流动资金，仍分别归县联社和基层社管理和使用（其中属于国家所有的资金，交由供销社无偿长期使用）。任何其他部门或单位都不得挪用或抽调。基层社要认真清理社员的现有股金，积极扩大农民入股。基层社和县联社应按股金和交售农副产品的数额，实行分红制度，把供销社的经营成果同农民的经济利益紧密结合起来。
县联社和基层社分别实行独立核算，自负盈亏。由于执行国家指定的计划任务而发生的政策性亏损，由国家补贴，经营性亏损，自行负担。县联社可以根据实际情况，从基层社税后盈余中集中一定比例的资金，用于兴办公共经营设施，增辟新的商业网点。
供销合作社原有的国家职工，政治、经济待遇不变。新增职工，应主要从农村招收，并由县联社统一考试，择优录用，不把农村户口转为城镇户口。表现好的，可以长期留用，表现差的，可以辞退，逐步做到职工能进能出。民主选举的领导人员，享受国家同级干部政治待遇，逐步做到干部能上能下。技术人员和专业管理人员可以实行招聘制，有关部门应给予支持。职工工资制度和奖励办法，要逐步改革。
四、建立商业企业经营承包责任制，提高经济效益。
国营商业和供销合作社都要大力推行以承包为中心的经营责任制，实行责权利相结合，贯彻按劳分配原则，多劳多得，打破“大锅饭”，克服平均主义，把企业的经营成果同职工的经济利益挂起钩来。责任制的形式可以多种多样。小型零售店、饮食服务业、修理业可以集体承包，也可以个人承包，有的还可以租给集体和个人经营。要坚持社会主义经营方向，兼顾国家、企业、职工和消费者的利益，提倡上级为下级服务，批发为零售服务，零售为消费者服务，全心全意为八亿农民服务。要恢复和发扬好的经营方式和传统，克服“官商”作风，从经营思想和作风上来一个大的转变。要教育商业职工遵纪守法，改善服务态度，提高服务质量。要整顿企业，调整和加强领导班子，改善经营管理，合理安排购、销、调、存，降低流通费用，加速资金周转，提高经济效益。
五、相应地调整与农村商业体制改革有关的政策。
逐步调整部分商品的价格政策。对国家统购、派购的一、二类农副产品，必须坚持国家牌价；国家超购部分，按照国家规定，分别实行牌价或浮动价格；完成国家统购、派购和超购任务以后的剩余部分，按照国家规定的浮动幅度，由购销双方协商定价；其余农副产品的价格，随行就市，实行市场调节。鲜活商品的价格要适当放活。
凡是国家有牌价的工业品，一律按照国家牌价执行；国家规定放开的小商品价格，由产销双方协商定价。工业品要按质论价，实行优质优价，低质低价。有关商品的价格，按照物价分级管理权限的规定，分别确定。
有些时令性商品，应有季节差价。产地和销地的同种商品，应有地区差价。批零差价要有利于零售单位经营，特别是小商品和滞销商品，要扩大批零差价。
国营商业和供销合作商业，既要放开手脚，积级参予市场调节，又要承担保证市场价格基本稳定的责任，运用手中掌握的货源和资金，协调市场供求关系，平抑物价，打击投机诈骗活动。
调整税收、财政、信贷政策。国营商业企业和县联社要实行“利改税”。在不减少国家财政收入的原则下，具体征税办法和国营商业企业税后利润上交、分配办法，由财政部拟定，报国务院批准后实行。基层社仍按现行税收稽征办法不变。银行对农副产品收购和农业生产资料经营的季节性贷款，应当给予优惠利率。饮食、服务业和各种集体商业、个体商贩的税收稽征办法，按照税法有关规定执行。各级政府要适当增加商业系统的基建投资，兴办仓库、冷库、商店等各种经营基础设施。
要鼓励增加运输工具。运输部门应当根据商品多渠道流通的要求，制定相应的运输管理办法，特别是铁路运输部门，要在首先保证国家计划商品运输任务的前提下，统筹安排，合理组织商品运输；要协助工商行政管理机关和税务机关，制止偷税、漏税、投机活动；要教育运输系统的职工杜绝营私舞弊、行贿受贿等不正之风。
六、改革的方法和步骤。
农村商品流通体制的改革，要结合各地农村的实际情况，进行试点，总结经验，由点到面，逐步推开。形式可以灵活多样，不搞一刀切。今年内，首先把商业企业的经营承包责任制逐步推广开来。基层社和县联社的改革，争取在今年年底以前分步骤完成。商业部拟于近期召开会议，制定供销社体制改革的实施方案。国营商业和县联社的“利改税”，要在今年上半年拿出具体办法。其它各项改革，也都要积极进行，并为今后的进一步改革做好准备。
搞好农村商品流通体制的改革，必须加强领导。一方面要放开手脚，放宽政策，一方面要加强管理，工商行政、税务、银行、物价、运输、公安等部门要制定和完善各项法规和具体管理办法。
改革城乡商品流通体制，是振兴农村经济、繁荣城乡市场、巩固工农联盟的一项重大措施。各级领导必须充分认识这一改革的重要性和迫切性，进一步清除“左”的思想影响，破旧创新，大胆实践，积极改革，开创农村商业工作的新局面。
